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RoadMate - Attestation sur l'honneur

Attestation sur l’honneur

Dans le cas où l’entreprise met en place le forfait mobilité durable en interne, le salarié peut fournir une attestation sur l’honneur précisant les modes de mobilités durables qu’il a utilisés.

Je soussigné(e)  « Prénom », « Nom », demeurant « adresse précise »

atteste sur l’honneur être volontaire pour percevoir le Forfait Mobilité Durable mise en place par mon employeur « nom employeur ». 

J’atteste sur l’honneur utiliser les moyens de déplacements et services suivants dans le cadre de mes déplacements domicile-travail : 

  • le vélo personnel (mécanique ou à assistance électrique) tout ou partie de mon trajet domicile-travail soit une distance de « XXX » km (aller-retour) 
  • le covoiturage en tant que chauffeur ou passager les engins de déplacement personnel partagés, motorisés ou non, en location ou en libre-service : vélo, trottinettes et scooters en free floating…,
  • l’autopartage avec véhicules électriques, hybrides rechargeables ou hydrogène, 
  • les frais d’alimentation d’un véhicule électrique. 

J’ai bien noté que le montant du forfait Mobilités Durable est plafonné à « XXX€ » par an. Je m’engage à respecter les modalités d’application mises en place par mon employeur. 

Fait pour servir et valoir ce que de droit. 

Fait à « Ville » , « date », « Signature »

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